浅谈麻醉与舒适医疗

【摘要】

随着医学技术的发展和人们生活水平的提高，让患者在安全、无痛苦的状态下进行医学检查和治疗，已成为医学界人士一种新的追求。目前出现了一系列“舒适医疗”方法和技术，如无痛苦胃镜、肠镜、胆道镜检查，无痛宫腔镜、人工流产及介入治疗等。这些方法主要应用的就是MAC技术。

【关键词】 麻醉;舒适

MAC技术即监控状态下的麻醉处理(monitored anesthesia care, MAC)，指麻醉医生参与局麻患者的监测和(或)对接受诊断性或治疗性操作的患者使用镇静-镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪,减轻疼痛和其他伤害性刺激,提高围术期的安全性和舒适性。其由美国White教授于1997年提出并很快在世界范围内受到重视和推广。

  1MAC常用药物

  常用药物有阿片类止痛药芬太尼及其家族，神经镇静药安定、咪唑安定等，静脉麻醉药异丙酚、乙咪酯等。

  1.1阿片类镇痛药阿片类镇痛药可缓解注射局麻药时所产生的疼痛和来自深部组织的疼痛。阿片类的呼吸抑制作用和镇静作用一般并存。芬太尼是MAC期间最常用的阿片类药，常用剂量不会引起呼吸抑制，在合并使用使用镇静药物或反复应用可发生呼吸抑制。肌肉注射0.1mg，3~5min起效，持续15min，静脉注射1min起效。舒芬太尼作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是其2倍，心血管状态稳定，更适用于老年及心血管疾病患者应用。雷米芬太尼因其极短的时量相关半衰期(3~5min)，是目前所有阿片类止痛药中独一无二的。单次静脉注射剂量为12.5~25μg，静脉输注为0.025~0.15μg/(kg·min)。虽然雷米芬太尼可以产生阿片类所有常见的副作用，但它的快速消除可能会缩短这些副作用的持续时间。

  1.2咪唑安定咪唑安定是水溶剂，静脉注射对血管无刺激，注射疼痛少，起效快，药效为安定的1.5~2倍，一般成人首剂量静脉注射0.025~0.05mg/kg，注射后1min左右起效，维持5~6min。必要时追加，一般总量不超过5mg。咪唑安定术中镇静和遗忘作用优于异丙酚，但其术后精神运动功能的恢复较慢。其作用可用氟吗西尼拮抗，静脉注射1~2mg后1~2min患者即可清醒，必要时15min后再静脉注射1mg，一般总量不超过5mg。

  1.3异丙酚是目前临床上最常用的一种起效快、时间短、无镇痛作用的静脉麻醉药，因其药代学和苏醒特征而适用于MAC。静脉注射1~2mg/kg后可0.5~1min意识消失，必要时可分次追加0.3~0.5mg/kg，停药后5~10min即清醒并能应答。异丙酚具有心肌抑制和外周血管的扩张作用，注射应缓慢。异丙酚同时有抗呕吐效应。与咪唑安定的镇静效果相比，异丙酚的认知功能恢复较快，术后镇静、嗜睡、意识不清、活动迟缓和术后遗忘等较轻微。

  1.4氯胺酮小剂量的氯胺酮(0.25~0.75mg/kg)具有镇静、止痛作用，但是即使小剂量的氯胺酮也可能出现幻觉、兴奋效应。为此可合并安定或咪唑安定加以预防。

  1.5乙托咪酯是一种快速作用的镇静催眠药，其心血管作用小，适用于心血管系统不稳定的患者。常用量为静脉注射0.3mg/kg，1min后患者开始入睡，维持5~10min，由于制剂中含有丙二醇，注射局部有疼痛感，部分患者注射后肌肉僵直。临床上常联合应用以上几类药物，以加强镇静止痛效果，减少单一种药物的用量，以减少其副作用。如较小剂量的雷米芬太尼合并咪唑安定可减轻焦虑，镇静加强，恶心的发生率降低。患者静脉注射芬太尼0.05mg后再静脉注射异丙酚1~1.5mg/kg，综合利用了异丙酚的镇静和抗呕吐效应和芬太尼的止痛效应，降低了镇静药和镇痛药的用量。

  2MAC的施行应对

  患者体格和重要脏器功能进行术前评估，可按ASA分级标准进行。ASAⅠ、Ⅱ级患者可较好耐受镇静麻醉，Ⅲ、Ⅳ级应引起重视，注意镇静剂、镇痛剂的选择、剂量和注射速度等，以尽量减少并发症和意外的发生。MAC期间麻醉医生应使用镇静、镇痛、麻醉和心血管药物为患者在舒适和安全之间提供一个最佳的平衡。术中应常规做血氧饱和度和无创血压的监测防止低氧血症和低血压的发生。对老年患者或已有心肺功能减退的患者应做心电图监测，同时要不断对镇静状态进行评分，避免镇静、麻醉过深。最常用的镇静评分工具为Ramsay评分(标准见后)。应配备有气管插管用具和急救药品，有条件的应配备有麻醉机、呼吸机。如在检查治疗室旁设立麻醉后监护室则更安全，可有效的处理苏醒期可能发生的并发症，如恶心呕吐、呼吸抑制、缺氧、低血压等。ASA已规定，MAC应由合格的麻醉医生实施，术中基本监测标准与全麻时相同，包括对氧合情况、通气、循环、体温的评估。严格按此执行，方可在真正意义上为患者提供安全和舒适。而国内因条件所限暂时还达不到此标准，但应是以后的发展方向。3Ramsay镇静评分根据镇静深度和对运动的反应分级。1级：个别患者焦虑躁动不安;2级：清醒、安静合作;3级：安静入睡，仅对指令有反应;4级：入睡，对高声反应活跃，对轻叩眉间或声觉反应敏感;5级：入睡，对叩眉和声觉反应迟钝;6级：深睡或意识消失，处于麻醉状态。

作者：徐敏1，吕玲2

作者单位：1 017000 内蒙古鄂尔多斯，鄂尔多斯市东胜区医疗保险资金管理局

2 017000 内蒙古鄂尔多斯，鄂尔多斯市第二人民医院